Region Dalarna gör lex Maria-anmälan efter fördröjd cancerdiagnos

Bristfälliga rutiner bidrog till att en patient fick försenad cancerdiagnos. Region Dalarna gör nu en lex Maria anmälan och har vidtagit åtgärder.

En patient i 90-årsåldern remitteras från vårdcentralen för koloskopi (undersökning av tjocktarmen) på grund av blod i avföringen och nedsatt aptit. Efter sex månader får patienten diarréer, hen kontaktar vårdcentralen igen och uppmanas att ringa till mag- och tarmmottagningen för att fråga om tid för undersökning.

Mag- och tarmmottagningen uppmanar patienten att höra av sig till sin vårdcentral för att i stället få göra en skiktröntgen av tarmen och patienten tas bort från väntelistan för koloskopi. När patienten ringer vårdcentralen skrivs ett brev till mag- och tarmmottagningen med förnyat önskemål om koloskopi. Då patienten har fortsatta besvär kontaktar anhörig mag- och tarmmottagningen och en koloskopi görs, ett och ett halvt år efter remissen. Koloskopin visar en tumör i tjocktarmen som opereras skyndsamt.

En utredning visar att det brustit i remisshanteringen både på mag- och tarmmottagningen och på vårdcentralen. Från mag- och tarmmottagningen hälsade läkare via sjuksköterska att patienten själv fick be om en skiktröntgen på sin vårdcentral, i stället för att skriva ett remissvar. Samtidigt togs patienten bort från väntelistan för koloskopi, innan det säkerställts att det fanns en annan plan för utredning.

På vårdcentralen har inte rutinerna för remisshantering varit tydliga, dels rutiner för att bevaka att remisser besvaras inom rimlig tid och dels för när brev respektive remiss ska användas.

– Vi ser en klar risk med att man inte har tydliga rutiner för remisshantering och gör därför en anmälan enligt lex Maria. Om koloskopin utförts enligt den ursprungliga prioriteringen så hade man sannolikt hittat en benign tumör som gått att avlägsna i samband med koloskopin, och man hade inte behövt göra en operation, säger Anna Svärd, chefläkare, Region Dalarna.

Både mag- och tarmmottagningen och vårdcentralen har nu sett över rutinerna för remisshantering för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.