Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Fördröjd utredning av patient med förträngning av hjärtklaff kan ha bidragit till att patienten avled. Region Dalarna gör nu en lex Maria anmälan och vidtar åtgärder.

En planerad kontroll av aortaklaffen hos en 76-årig man med tidigare hjärtinfarkter, diabetes och en känd förträngning av aortaklaffen försenas på grund av brist på resurser. Ett år senare söker han själv vård, han har då sämre kondition och en ultraljudsundersökning visar att aortaklaffen blivit ännu trängre. Utredning påbörjas inför en eventuell klaffoperation och remiss skrivs för skiktröntgen av hjärtat. Skiktröntgen görs först efter tre månader, då uppmärksammas en förkalkning av den trånga aortaklaffen men även att kranskärlen är förkalkade och behöver behandlas innan en klaffoperation. Kranskärlsröntgen görs efter ytterligare två månader och kranskärlen behandlas med ballongvidgning och stent. Efter det har patienten inte längre bröstsmärta men fortfarande nedsatt kondition. Bedömningen är att den förträngda aortaklaffen är orsaken och diskussion med thoraxkirurgen om operation planeras in. Vid det planerade tillfället diskuteras flera patienter, man hinner inte diskutera mannens fall och operationen skjuts därför upp. Patienten inkommer två månader senare med hjärtsvikt och avlider.

– En uttalad förträngning av aortaklaffen är allvarligt och om klaffoperation bedöms vara möjlig behöver utredning och operation ske skyndsamt. I det här fallet skedde fördröjningar i flera steg, vilket totalt medförde en utredningstid på sju månader, säger Anna Svärd, chefläkare Region Dalarna.
– I det aktuella fallet är det svårt att säga hur det hade gått om utredningen gått snabbare, eftersom patienten även hade en avancerad kranskärlssjukdom som sannolikt bidrog till att han avled. Vi ser dock en risk för patientsäkerheten när en så lång fördröjning kan uppstå, och därför görs en anmälan enligt lex Maria.

Väntetiderna till ultraljudsundersökning av hjärtat har nu minskat betydligt och nya rutiner för snabbare bedömning av thoraxkirurg har införts.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.