Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Bristfälliga kontroller medförde försenad upptäckt av sepsis (blodförgiftning). Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och vidtar åtgärder.

En man i 75-årsåldern läggs in på en vårdavdelning på grund av ryggsmärta och feber. Han är sedan tidigare skör på grund av ett flertal andra sjukdomar. Bedömningen är att han har en urinvägsinfektion och han får antibiotikatabletter. På kvällen uppfattas han som lite piggare och blodtrycket är bättre. Under natten tittar vårdpersonal till honom varannan timme, men inga kontroller av blodtryck görs. När blodtrycket kontrolleras på morgonen är det mycket lågt, patienten har hög andningsfrekvens och nedsatt syremättnad i blodet. Sepsis (blodförgiftning) misstänks och patienten får antibiotika i dropp och flyttas till IVA. Patienten kan senare skrivas ut till hemmet.

– Det finns riktlinjer för hur täta kontroller man bör göra. Det centrala i dessa kontroller är att man inte bara ska genomföra kontrollerna vid vissa tidpunkter, utan att man anpassar intervallen utifrån hur patienten mår. Utifrån det borde man ha genomfört en kontroll redan under natten och inte väntat till morgonen, säger Anna Svärd, chefläkare Region Dalarna.
– I det här specifika fallet kan man inte säkert säga om en tidigare upptäckt av blodförgiftningen hade påverkat förloppet. Vid en ytterligare fördröjning hade dock utfallet kunnat bli betydligt allvarligare och utifrån att vi ser en påtaglig risk för patienten så görs en anmälan enligt lex Maria.

För att minimera risken för liknande händelser har ett arbete påbörjats för att öka kunskap och medvetenhet kring hur övervakning och kontroller ska ske.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.