Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter att en äldre man med tidigare hjärt- och kärlsjukdom avlidit av brusten aorta två och en halv vecka efter att blivit bedömd på akutmottagning.

En man i 85-årsåldern med tidigare hjärt- och kärlsjukdom kommer till akuten med ambulans. Efter en stor middag har han fått akut ont i magen, blivit kallsvettig och svimmat av ett par minuter.

I ambulansen och på akutmottagningen är mannen opåverkad. Han undersöks för att utesluta stroke. Vid undersökning av buken noteras en viss ömhet, men inget som uppfattas som alarmerande. Mannen mår bra och får återvända till hemmet.

Två och en halv vecka senare kommer mannen med ambulans igen, han är kraftigt smärtpåverkad och visar sig ha en brusten aorta (kroppspulsåder). Mannen omhändertas direkt, men avlider i samband med operationen.

– Det är hög genomströmning av patienter på en akutmottagning och man behöver i varje enskilt fall avgöra vilka utredningar som är rimliga att genomföra. I det här specifika fallet kan man inte säkert säga att det var aortan som orsakade symtomen vid första besöket, men kombinationen av buksmärta och svimning hos en kärlsjuk patient gör att man bör tänka på aortaaneurysm, det vill säga ett bråck på stora kroppspulsådern, säger Anna Svärd, chefläkare, Region Dalarna.

Region Dalarna gör en anmälan enligt lex Maria och ser över rutinerna vid bedömning av patienter med buksmärta för att minimera risken för liknande händelser.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.