Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Bristfällig bedömning av fallrisk kan ha bidragit till att en äldre man ramlade och drabbades av skallskador. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria anmälan.

En man i 85-årsåldern, som tidigare haft stroke och har ett sviktande minne, vårdas på en avdelning på grund av infektion med feber och förvirring.

Mannen är vid ett tillfälle uppe och går utan tillsyn då han faller, ådrar sig skallskador och blödningar i hjärnan samt en sårskada på en hand. På grund av huvudskadan får mannen bestående men, det krävs lång vårdtid efter skadan och han kan efter fallet inte återvända till hemmet.

– När äldre och sköra personer läggs in på sjukhus är det vanligt med förvirring, både på grund av den nya miljön och på grund av akut sjukdom som till exempel en infektion. Det gör att patienten inte alltid inser sina begränsningar. Därför finns riktlinjer som innebär att patienter ska bedömas avseende eventuell fallrisk, säger Anna Svärd, chefläkare, Region Dalarna.

Utredning av händelsen visar att det inte gjordes någon strukturerad bedömning av fallrisk eller av nödvändiga åtgärder för att förhindra fall.

– Man kommer aldrig att kunna förhindra alla fall, men man behöver göra en bedömning av varje patient och vidta rimliga åtgärder för att så långt möjligt förhindra fall. Fallet fick stora konsekvenser för denna patient, vi ser allvarligt på det inträffade och Region Dalarna gör en anmälan enligt lex Maria, säger Anna Svärd.

Rutinen för att bedöma risken för fall i samband med att en patient skrivs in har nu förtydligats för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.