Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En ung kvinna med akut livshotande sjukdom skjutsades i privat bil från vårdcentralen till sjukhuset efter uppmaning från läkare. Händelsen bedöms som en risk för allvarlig vårdskada. Region Dalarna upprättar därför en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En kvinna i 20-årsåldern söker akut på en vårdcentral tillsammans med sin pojkvän. Hon har jobbigt att andas sedan några dagar, med hosta och ont i bröstkorgen. Hon får träffa en sjuksköterska som noterar att kvinnan verkar medtagen och har kraftigt avvikande värden på blodtryck, puls och andningsfrekvens samt något nedsatt syresättning i blodet. En läkare tillkallas som i första hand misstänker en propp i lungan. Läkaren skriver en akut remiss till Falu lasarett och ber pojkvännen att genast skjutsa in henne till akuten, vilket bedöms gå fortare än att invänta en ambulanstransport. På sjukhuset görs en skiktröntgen varpå man konstaterar att kvinnan har en livshotande lunginflammation med septisk chock, vilket kräver avancerad intensivvård.

– Patienten överlevde lyckligtvis men utsattes för en riskabel transport. Om hon hade försämrats på vägen hade de kunnat hamna i en mycket bekymmersam situation. Hennes avvikande värden pekade på ett akut livshotande tillstånd och därmed hade en ambulanstransport från vårdcentralen varit att föredra. I väntan på ambulansen hade man också kunnat förbereda och påbörja behandlingsinsatser, säger David Iggman, chefläkare.
– Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria. Vårdcentralen har sett över sina riktlinjer för bedömningsinstrument vid kritisk sjukdom och val av transport. Kunskap från fallet sprids inom regionen för att förhindra att liknande osäkra transporter upprepas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.