Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man med urinvägsinfektion fick en skada på urinröret efter att kateter satts in felaktigt. Region Dalarna vidtar åtgärder och väljer nu att göra en lex Maria-anmälan.

En man vårdas för en infektion i urinvägarna som är så kraftig att den resulterar i en blödning med koagler. För att säkra urinvägen och avlasta njurarna sätts kateter in. Åtgärden lyckas först men dagen efter har katetern slutat fungera. Mindre åtgärder fungerar inte och därför sätts en grövre och styvare kateter, en så kallad hematurikateter, in. Insättningen resulterar i en skada på urinröret och patienten överförs till urologen för att avlasta urinvägarna akut genom att sätta en kateter direkt i blåsan. Dagen efter sätts kateter i urinröret, förbi skadan, vilket lyckas. Skadan på urinröret läker senare utan kvarstående fysiska men.

– I samband med insättning av en så kallad hematurikateter bör man vara ytterst varsam då den är såväl grövre som styvare än en vanlig kateter. Man bör exempelvis säkerställa att katetern är insatt ordentligt innan man fyller blåsan på katetern som håller den på plats. Vi ser allvarligt på det som hänt och gör därför en lex Maria-anmälan. Den berörda kliniken sprider kunskap om det inträffade och säkrar upp rutinerna för detta, säger chefläkare Roger Skogman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.