Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man avled av en hjärtinfarkt efter att en ansträngd arbetssituation på akutmottagningen bidragit till att hans axelsmärta inte utreddes tillräckligt. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En man i 70-årsåldern söker akutmottagningen på grund av smärta i vänster axel sedan tre dagar tillbaka. Sjuksköterskan misstänker att smärtan utgår från axelleden och rådgör med jourläkare på ortopedkliniken. Tillståndet bedöms inte som akut, mannen får smärtstillande läkemedel och får sedan gå hem. Dagen efter påträffas mannen död i hemmet och det visar sig att han avlidit av en hjärtinfarkt.

Utredning av händelsen visar att patientflödet en längre tid varit högt på akutmottagningen. Detta i kombination med brist på vårdplatser har medfört att man i sjuksköterskegruppen upplevt en press att begränsa antalet patienter som ska bedömas av läkare.

– I detta fall bedömdes patientens symtom utgå från själva axelleden men det visade sig tyvärr istället vara en bakomliggande hjärtinfarkt. Det är stor genomströmning av patienter på regionens akutmottagningar vilket kan utgöra en bidragande orsak till utgången i detta fall. Region Dalarna väljer därför att göra en anmälan enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare Region Dalarna.

Akutmottagningen arbetar med att förtydliga rutinerna vid bedömning av patienter med axelsmärta för att minimera risken för liknande händelser.