Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En vårdcentral uppmärksammade inte att en patient hade socker i urinen och missade därmed att han hade diabetes. Händelsen anmäls nu enligt lex Maria av Region Dalarna.

En frisk medelålders man ringer sin vårdcentral efter några veckors besvär då han kissat ofta, även nattetid, sovit dåligt och varit trött om dagarna. Sjuksköterskan i telefon har inga läkartider att erbjuda samma dag utan hänvisar till distriktsläkarjouren via 1177 eller till akutmottagningen om han blir hastigt sämre.

Patienten kommer ändå till vårdcentralen utan bokad tid och hänvisas då från receptionen till provtagningen där han får lämna ett urinprov. Provet visar socker i urinen och patienten berättar för undersköterskan att han själv inte har diabetes, däremot flera i hans släkt. Därefter träffar han hastigt en utbildningsläkare som inte reagerar på provsvaret utan meddelar att en urinodling kommer att skickas och att patienten får invänta svaret.

Två dagar senare mår patienten ännu sämre och kommer tillbaka till vårdcentralen. Förutom kraftigt förhöjt blodsocker har patienten nu en utspänd urinblåsa som tappas på nästan tre liter urin. Han skickas till sjukhus där man konstaterar avvikande blodprover, däribland kraftigt förhöjt blodsocker. Därefter behöver mannen några dagars intensivvård. Hans tillstånd förbättras men han behöver kateter i urinblåsan under två månaders tid.

– Dessvärre reagerade personalen inte på sockret i urinen vid det första besöket. Normalt sett ska det föranleda att man kontrollerar blodsockret, men nu missades det vid den snabba bedömningen av patienten. Därmed försenades diagnosen av typ 2-diabetes vilket ledde till ett väsentligt ökat vårdbehov. Därtill utsattes han för en farlig situation som man hade kunnat undvika, säger David Iggman, chefläkare.
– Vi ser allvarligt på händelsen. Region Dalarna gör därför en anmälan enligt lex Maria och har vidtagit åtgärder. Bland annat har verksamheten påmint alla berörda personalgrupper om befintliga rutiner för akuta patienter samt sett över arbetsbelastningen för nya utbildningsläkare.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.