Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En äldre kvinna avled efter försenad diagnos av cancer i bukspottkörteln. Vårdcentralen har vidtagit åtgärder och Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan.

En äldre kvinna med typ 2-diabetes söker sig till vårdcentralen för buksmärta och viktnedgång. Blodsockret är högt och en hyrläkare känner en oklar knöl i buken nära levern. Läkaren skriver en remiss till diabetes- och endokrinmottagningen. Läkaren som besvarar remissen föreslår att patienten får insulin och att man gör en skiktröntgen av bukspottskörteln för att utesluta cancer. Läkaren på vårdcentralen väljer att sätta in insulin, däremot beställs ingen skiktröntgen.

Månaden efter drabbas patienten av en propp i benet och får blodförtunnande behandling insatt. Läkaren på akuten skriver i samband med det en ny remiss till vårdcentralen och önskar utredning av möjlig bakomliggande cancersjukdom, men någon sådan utredning blir aldrig påbörjad. En månad senare blir kvinnan hastigt försämrad och söker sig till akutmottagningen. Här visar en skiktröntgen en tumör i bukspottskörteln med spridning till levern. Hon avlider kort därefter.

– Det är beklagligt att hyrläkaren på vårdcentralen inte följde diabetesläkarens råd för att utesluta cancer i bukspottkörteln, säger David Iggman, chefläkare.
– En hög arbetsbelastning den aktuella dagen kan ha bidragit till att inte skiktröntgen blev beställd. Sjukdomen har ofta en dålig prognos, så det är inte säkert att en tidigare diagnos hade kunnat ändra förloppet i det här fallet. Vi ser ändå allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria.

Vårdcentralen har skapat en ny rutin för remisshantering för att minska risken att viktig information missas. Arbete pågår även för att anställa fler fasta läkare i primärvården och säkerställa en bra arbetsmiljö, för att kunna erbjuda god och säker vård med hög kontinuitet.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.