Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Bristfällig överrapportering till annan avdelning medförde att en patient med svårigheter att svälja inte fick anpassad kost hela vårdtiden. Detta kan ha bidragit till lunginflammation som ledde till att patienten avled. Region Dalarna gör nu en lex Maria anmälan.

En man i 90-årsåldern vårdas på en avdelning med infekterade sår på hälarna. Där uppmärksammas att patienten har sväljningssvårigheter och en logoped konsulteras. Rekommendation om anpassad kost ges.

På grund av såren på hälarna får patienten komma till ortopedmottagningen för bedömning. Där beslutas om operation och flytt till annan vårdavdelning. I samband med överflyttningen har skiftbyten skett på båda avdelningar. Ingen muntlig rapport görs mellan vårdavdelningarna.

Även på den nya avdelningen uppmärksammas att patienten har sväljsvårigheter och logoped konsulteras. Då uppmärksammas att en tidigare bedömning redan är gjord och att rekommendationen om anpassad kost getts, vilket inte överrapporterats.

Patienten tillstånd försämras sedan successivt och han avlider på grund av en lunginflammation. Bedömningen är att lunginflammationen antingen kan bero på sköra luftvägar efter tidigare covid-19 infektion eller på felsväljning.

– När patienter flyttar mellan olika avdelningar eller olika vårdgivare, det man kallar för vårdens övergångar, finns det alltid en risk för att viktig information faller bort. Vi ser återkommande mer eller mindre allvarliga händelser som rör bristfällig överrapportering. I detta enskilda fall kan man inte säkert säga om det hade påverkat utgången, men eftersom det finns en påtaglig risk för patienten så görs en anmälan enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare Region Dalarna.

Verksamheterna arbetar med att förtydliga rutinerna vid överrapportering och öka medvetenheten om att överflyttning är ett riskmoment, för att minimera risken för liknande händelser.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.