Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En äldre kvinna fick försenad hudcancerdiagnos efter en felaktigt utförd operation på vårdcentralen. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En kvinna i 80-årsåldern kontaktar vårdcentralen för en mörkbrun hudförändring på underarmen. Den är ungefär en centimeter stor och har blivit större under det senaste året. En hyrläkare bestämmer att hudförändringen ska opereras bort, men bedömer den som ofarlig och skickar den inte för undersökning i mikroskop.

Tre år senare söker kvinnan vård på nytt eftersom hon tycker att ärret ser konstigt ut. En annan läkare skriver då remiss till hudmottagningen där det konstateras att ett malignt melanom växer vid operationsärret. Cancern avlägsnas med två operationer. I efterförloppet drabbas kvinnan av sårinfektion och smärtor och blir inlagd på sjukhus en längre tid.

– Det var ett misstag att inte skicka hudförändringen på vävnadsanalys initialt. Troligen var det ett malignt melanom som då opererades bort, men utan tillräcklig marginal. Det hade då kunnat åtgärdas med en utvidgad operation. Patienten fick nu ett väsentligt ökat vårdbehov och utsattes i onödan för risk, eftersom malignt melanom kan vara en livshotande sjukdom om den inte upptäcks och avlägsnas i tid, säger David Iggman, chefläkare Region Dalarna.

Åtgärder har vidtagits inom verksamheten och Region Dalarna väljer nu att göra en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade.

– Redan innan händelsen uppmärksammades har en rutin för teledermatoskopi etablerats i primärvården. Det innebär att närbilder kan skickas till hudläkare, som därmed kan hjälpa till med bedömningen av mörka hudförändringar redan i tidigt skede. Förhoppningen är att det nya arbetssättet ska minska risken för liknande fördröjningar, säger David Iggman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.