Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En person fick försenad behandling med blodförtunnande läkemedel på grund av otydlig kommunikation och missat recept. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en anmälan enligt lex Maria.

En patient i 60-årsåldern söker akutmottagningen med övergående symtom på stroke, som tolkas som en TIA*. Patienten har oregelbunden hjärtrytm (förmaksflimmer) som bedöms kan ha varit en bidragande orsak och därför ordineras behandling med läkemedel för att förhindra blodproppar, som ska tas morgon och kväll. Patienten läggs på kvällen in på en avdelning för fortsatt utredning, övervakning och behandling, men får ingen tablett blodförtunnande läkemedel på avdelningen.

Dagen därpå får patienten en tablett på morgonen och skrivs sedan ut. Vid utskrivningen missar man att skriva recept, så patienten får ingen kvällsdos. I samband med ett annat läkarbesök följande dag får patienten ett recept på blodförtunnande läkemedel och tar en dos på förmiddagen och en dos på kvällen. Senare samma kväll drabbas patienten av en stroke.

– Vid förmaksflimmer kan blodproppar bildas i hjärtat och om de lossnar och transporteras till hjärnan kan de orsaka en stroke. För att förhindra att det sker ger man behandling med proppförebyggande läkemedel, säger chefläkare Anna Svärd.

– I det aktuella fallet kan man inte säkert säga om de missade doserna blodförtunnande läkemedel bidragit till att patienten fick en stroke. Det kan dock inte uteslutas och vi har sett ett behov av att se över rutinerna för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. Region Dalarna har därför beslutat att anmäla händelsen enligt lex Maria

Med anledning av det inträffade har rutiner har setts över vid överrapportering av sent ordinerade läkemedel och arbete pågår med att upprätta en checklista för säker utskrivning.

* TIA är en förkortning för transitorisk ischemisk attack, vilket innebär en övergående syrebrist i hjärnan som vanligen beror på en liten propp.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.