Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En kvinna fick försenad behandling mot giftstruma efter att en hyrläkare glömt bort att skicka en remiss. Med anledning av det inträffade gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.

En medelålders kvinna söker sin vårdcentral för oklara besvär. Hon känner sig svullen i benen och är lite andfådd. Kvinnan undersöks av en hyrläkare som beställer blodprover och skickar en remiss till hjärtmottagningen för att utesluta hjärtsvikt.

Blodproverna visar tydliga tecken till överfunktion av sköldkörteln, så kallad giftstruma eller Graves sjukdom. Läkaren ringer upp kvinnan sex dagar senare och förklarar att hen vill ta ytterligare prover, och om de också visar tecken på giftstruma avser läkaren att skicka remiss till endokrinmottagningen. Provsvaren visar återigen tecken på giftstruma, läkaren vidimerar provsvaren men glömmer att skicka remissen.

Nästan en månad senare upptäcks de höga sköldkörtelvärdena av en läkare på hjärtmottagningen. En endokrinspecialist kontaktas då genast och kvinnan sätts in på behandling för giftstruma. Trots insatt behandling har kvinnan kvarvarande besvär med dubbelseende.

– Det var ett olyckligt misstag att remissen inte skickades som det var tänkt. Nu fick patienten vänta på behandling i över en månad efter de första provsvaren. Vid misstänkt giftstruma bör man ta kontakt med endokrinolog för snabbt omhändertagande, säger David Iggman, chefläkare.

– Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria. I det här fallet var misstaget svårt för verksamheten att upptäcka. Det är angeläget för alla vårdcentraler att skapa goda förutsättningar för en fast läkarbemanning med hög kompetens, säger David Iggman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.