Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En patient i primärvården fick försenad cancerdiagnos efter felaktig bedömning. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En man i 75-årsåldern hör av sig till sin vårdcentral via meddelande på 1177.se. Han skriver att han är bekymrad över nytillkomna magbesvär med blod och slem i avföringen och gasighet. En sjuksköterska ringer upp mannen och ställer kompletterande frågor. Mannen berättar att besvären kommer och går sedan någon månad, men för tillfället är bättre. Ibland kan han se färskt blod på toalettpapperet. Han berättar också att han har några hudförändringar på ryggen.

Sjuksköterskan bedömer att blodet beror på hemorrojder och att ett av patientens läkemedel kan orsaka gasighet. Mannen uppmanas ta upp det med sin läkare och sätts på väntelista för bedömning av hudförändringarna. Knappt tre månader senare kallas mannen till läkarbesök. Hudförändringarna visar sig vara ofarliga. Men eftersom mannen fortfarande beskriver blod och slem i avföringen skriver läkaren remiss för snar undersökning av tarmen, som fyra veckor senare visar cancer i ändtarmen.

– Det är ytterst beklagligt att patienten fick vänta så länge på läkarbesöket. Vid den här typen av symptom är målsättningen att inom tio dagar göra en rektoskopi, en undersökning av ändtarmen, på vårdcentralen. Även om blödande hemorrojder då visar sig vara en tänkbar ofarlig förklaring måste patienten ändå följas upp. Nu fördröjdes upptäckten av tumören. Vi bedömer det som en allvarlig vårdskada och Region Dalarna gör därför en anmälan enligt lex Maria. Verksamheten har sett över sina rutiner för att förhindra att liknande händelser upprepas, säger David Iggman, chefläkare Region Dalarna.

Ärendet har även anmälts till Inera som tillhandahåller e-tjänsten 1177 och beslutsstödet för sjuksköterskor vid medicinsk rådgivning.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.