Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man som drabbades av infektion efter en höftprotesoperation fick inte rätt åtgärder i tid. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En äldre man med höftledsartros blir protesopererad vid ett sjukhus i länet. Efteråt hänvisas han till sin vårdcentral för att ta bort agrafferna, de metallclips som sluter såret i huden. Såret har då inte läkt som förväntat utan ser rodnat ut och det varar och vätskar under lång tid, vilket bedöms som en ytlig infektion. Mannen träffar undersköterskor, sjuksköterskor och läkare vid ett flertal tillfällen och behandlas med såromläggningar och två antibiotikakurer.

Tre månader efter operationen uppmärksammar ortopedklinikens läkare det inträffade vid en journalgenomgång. Mannen får omgående en kallelse och det konstateras att han har en djup protesinfektion som kräver långvarig antibiotikabehandling. Operationen måste även göras om två gånger och det går inte längre att förvänta sig ett fullgott resultat efteråt.

– På vårdcentralen insåg tyvärr ingen allvaret i situationen. Hade ortopedkliniken blivit uppmärksammad på infektionen tidigare hade det kunnat bli ett bättre utfall, säger David Iggman, chefläkare för division primärvård.

– Inte minst efter protesinfektioner måste vi vara uppmärksamma på infektionstecken och kontakta opererande klinik utan dröjsmål. Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria. Både vårdcentralen och ortopedkliniken har nu ändrat sina rutiner och vi sprider lärdomarna från fallet för att undvika att det upprepas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.