Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man med typ 2-diabetes tappades bort från vårdcentralens väntelista för uppföljning. Vid ett läkarbesök långt senare visade det sig att han fått kraftigt nedsatt njurfunktion. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och vidtar åtgärder.

En man i 70-årsåldern med typ 2-diabetes går på kontroller vid sin vårdcentral. Han träffar läkare och diabetessköterska årligen och får läkemedel utskrivna för blodsocker, blodtryck och blodfetter. Vid sitt besök 2015 får han träffa en hyrläkare. En stor del av besöket ägnas åt hans onda knän. Efter besöket blir han inte uppsatt på väntelistan för uppföljning av diabetes. Patienten hör av sig flertalet gånger för receptförnyelser, vilket han får av olika hyrläkare. Han får däremot ingen kallelse till återbesök och förmodar då att det inte behövs.

Först i början av 2023 uppmärksammar en sjuksköterska att det gått för lång tid mellan besöken. Patienten kallas då till läkarbesök och provtagning. Här visar blodproverna att patienten fått en kraftigt nedsatt njurfunktion. Sannolikt är orsakerna hans diabetes, höga blodtryck och de antiinflammatoriska läkemedel han tagit mot knäsmärtorna. Den nedsatta njurfunktionen innebär också att hans diabetesläkemedel är olämpliga och måste bytas ut. Patienten blir omhändertagen hos njurmedicinsk specialist.

– Av någon anledning missade hyrläkaren att sätta upp patienten på väntelistan och ingen reagerade på det förrän långt senare. Nu drabbades patienten av en njursvikt, som sannolikt hade kunnat undvikas om han fått komma till tidigare provtagning och besök. Därtill utsattes han för allvarlig risk, särskilt med tanke på att hans läkemedel var olämpliga vid nedsatt njurfunktion. Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria, säger chefläkare David Iggman.
– Ibland sker misstag med väntelistor och kallelser till återbesök, men då kan den årliga receptförnyelsen utgöra en säkerhetsfunktion så att patienter inte tappas bort. Verksamheten har sett över sina rutiner och primärvården prövar nya arbetssätt kring receptförnyelser, som vi hoppas kunna bidra till ökad patientsäkerhet.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.