Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Diagnos och behandling av en kvinnas lungcancer försenades på grund av att ett svar från en skiktröntgenundersökning ej uppmärksammats. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En kvinna i 60-årsåldern följs med regelbundna skiktröntgenundersökningar efter att två små förändringar som inte säkert kan säga vara godartade identifierats i hennes lungor. Uppföljningen sköts av kvinnans distriktsläkare, i samråd med lungmedicinsk specialistläkare. Vid ett tillfälle är distriktsläkaren inte i tjänst. Röntgensvaret hamnar då istället hos en hyrläkare. Svaret förbises trots att det visar att den ena förändringen på ett halvår ökat från 7 till 10 millimeter i storlek. Svaret lämnas utan åtgärd och vare sig patient eller ordinarie läkare får notis om det.

Tio månader senare hör kvinnan av sig till vårdcentralen. Hon känner sig orolig eftersom hon inte hört något och undrar om det betyder att inga ytterligare kontroller behövs. Hennes distriktsläkare ser då det tidigare skiktröntgenutlåtandet och beställer genast en ny skiktröntgen. Den blir snabbt utförd, men nu har förändringens storlek ökat till 15 millimeter och har fått ett utseende som vid misstänkt lungcancer.

– Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria. Dessvärre har vi en brist på fasta läkare inom primärvården och med bristande kontinuitet ökar risken för fel. Hyrläkaren borde ha reagerat på att förändringen ökat i storlek. Nu gjordes ingen plan för fortsatta kontroller och patienten fick heller inte reda på svaret. Därför utsattes patienten för risk att drabbas av allvarlig vårdskada. Lyckligtvis upptäcktes ändå tumören i ett tidigt stadium och kunde opereras med gott resultat, säger David Iggman, chefläkare.

– Vi sprider lärdomarna av händelsen bland vår personal och ser över rutinerna, för att så gott vi kan undvika att liknande händelser inträffar igen, säger David Iggman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.