Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter att en man fått tumörer i njure och tjocktarm, vilket inte noterades i den första röntgenundersökningen.

År 2020 söker en man i 75-årsåldern vård på grund av flanksmärtor och blod i urinen. Det utförs då en skiktröntgen av njurar och urinvägar, vilken inte visar några onormala fynd.

År 2022 söker samma man vård på grund av trötthet, viktnedgång och försämrad aptit. En ny datortomografiundersökning genomförs som visar tumör i vänster njure och på tjocktarmen. Det finns även tecken på att tumörerna spridit sig till lungor och lymfkörtlar.

Vid jämförelse med den första undersökningen år 2020 ser man att det redan då förelåg en mindre tumörförändring i njurbäckenet på vänster sida och en förtjockning av tjocktarmsväggen. Något som då inte noterades. I eftergranskningen kan man konstatera att åtminstone njurbäckentumören borde ha diagnostiserats vid första undersökningstillfället medan tumören i tjocktarmen inte då var lika tydligt framställd.

– Tyvärr har vi förbisett mannens tumörförändringar, säger chefläkare Helena Hellström. I utredningen har vi heller inte lyckats hitta någon orsak till denna felbedömning, utan den bedöms som ett perceptionsmisstag. Vid det första undersökningstillfället har tumörerna missats av en mycket erfaren röntgenläkare som då tillfälligt vikarierade i Falun. Röntgenbilderna har demonstrerats och diskuterats internt i verksamheten som ett lärande.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.