Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Rutiner har skärpts och Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan efter att en man fått en försenad diagnos av hjärtinfarkt.

En man i 70-årsåldern som sedan tidigare har njursvikt och högt blodtryck söker akutmottagningen på grund av buksmärta sedan 1-2 veckor. Mannen har lågt blodvärde och hög snabbsänka och orsaken misstänks vara akuta besvär från tarmen. En skiktröntgen av buken görs. Undersökningen visar inte några fynd som kan förklara smärtan, men visar på misstänkt lunginflammation.

Mannen läggs in och får behandling mot lunginflammation. Då han har svårt att syresätta sig tillräckligt och behöver syrgas flyttas han till intensivvårdsavdelning (IVA) för att få hjälp med andningen. På IVA får mannen en hjärtrytmrubbning och vid utredning av denna konstateras det att han haft en hjärtinfarkt.

Vid genomgång av händelseförloppet konstateras att utredningen fokuserade på buken och därför kontrollerades inte EKG eller Troponin (blodprov som visar om det finns skada på hjärtmuskeln).

Rutinerna för att kontrollera EKG på akutmottagningen har nu skärpts för att säkerställa att EKG kontrolleras hos alla patienter med oklar buksmärta.

– I det aktuella fallet visade det sig i efterhand att patienten hade en inflammation i bukspottkörteln, och den tillsammans med en uttalad njursvikt var de dominerande åkommorna. Hos patienter med oklar buksmärta bör man dock kontrollera EKG för att kunna upptäcka en eventuell hjärtinfarkt. Det är speciellt angeläget när man har riskfaktorer för hjärt-kärl-sjukdom såsom högt blodtryck och njursvikt. Vi anmäler därför händelsen enligt lex Maria, säger chefläkare Anna Svärd.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.