Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man i 70-årsåldern med hjärnhinneinflammation fick försenad behandling. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och vidtar åtgärder för att undvika att liknande händelser sker igen.

En man i 70-årsåldern kommer till sin vårdcentral på grund av feber och nackstelhet och bedöms ha en hjärnhinneinflammation. Han får direkt en dos antibiotika och förs under eftermiddagen med ambulanstransport till akutmottagningen. Sent samma kväll görs provtagning av ryggmärgsvätska för att säkerställa diagnosen. Provet analyseras direkt och tyder på en bakteriell hjärnhinneinflammation men svaret kommer till ansvarig läkares kännedom först morgonen därpå och behandling med antibiotika och kortison påbörjas.

– Hjärnhinneinflammation kan ibland bero på virus och ibland på bakterier. En bakterieinfektion är allvarligare och behöver behandlas akut. I det aktuella fallet har det dels skett en fördröjning från att mannen kom till akutmottagningen till att prov togs på ryggmärgsvätska och sedan en ytterligare fördröjning till att svaret kom till ansvarig läkares kännedom. Det har noterats brister i överrapportering och kommunikation runt patienten och följden blev att behandlingen för bakteriell hjärnhinneinflammation påbörjades sent i skedet vilket medförde risk för allvarlig skada. Detta gör att vi anmäler händelsen enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare Region Dalarna.

Mannen har blivit fullt återställd efter insatt behandling.

För att minska risken för liknande händelser i framtiden pågår nu arbete med en översyn över hur arbetssätt och rutiner kan förbättras.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.