Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En kvinna fick behandling för allvarlig magblödning på akutmottagning trots att det egentligen skulle ha skett på intensivvårdsavdelning. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan.

En kvinna i 70-årsåldern söker sig till akutmottagningen på grund av magsmärtor. Patienten har vid ankomst ett påverkat allmäntillstånd med mycket lågt blodtryck och blodvärde, vilket bedöms bero på blödning i magen. Enligt rådande rutiner ska patienten i detta läge förflyttas till intensivvårdsavdelning för behandling. Detta sker inte, patienten får istället behandling med blodtransfusion på akutmottagningen. Efter några timmar på akutmottagningen får patienten komma till en vårdavdelning och efter fortsatt vård och behandling mot blödande magsår återhämtar hon sig.

– I och med att inflödet på akutmottagningen är mycket högt är det viktigt att patienter med allvarlig sjukdom kan flyttas till lämplig avdelning. Detta sker för att minska risken för ökade väntetider för akuta patienter och för att bedriva en så patientsäker vård som möjligt. I just detta fall medfördes patienten ingen skada, men eftersom vi ser att arbetssättet kan få allvarliga konsekvenser så anmäler vi händelsen enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare.

För att minska risken för att liknande händelser ska inträffa igen kommer rutiner för magblödning att ses över. Ytterligare en åtgärd är att tydliggöra vart ansvaret för att patienter vårdas på rätt avdelning ligger.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.