Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En felaktigt placerad venkateter kan ha bidragit till att en man som drabbats av en stroke fick en bestående förlamning. Region Dalarna väljer nu att göra en lex Maria-anmälan.

En man i 60-årsåldern söker vård på grund av andnöd samt feber och blir inlagd på medicinklinik. På grund av tilltagande andnöd flyttas han sedan till intensivvårdsavdelning. Under anläggandet av en central venkateter hamnar kateterspetsen inte i en ven utan i en närliggande artär. På grund av patientens låga syrgasmättnad och blodtryck märks inte detta. Som en del i säkerhetsförfarandet görs en röntgenkontroll av kateterns läge, röntgenläkaren misstolkar dock kateterns läge för att ligga i en större ven.

Mannen sövs på grund av försämrat allmäntillstånd. När han väcks några dagar senare konstateras han ha drabbats av en stroke med förlamning av ena kroppshalvan. Mannen får kvarstående besvär. Det är oklart om den felaktigt placerade katetern har bidragit till stroken, detta skall utredas av inspektionen för vård och omsorg.

Region Dalarna väljer att göra en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade, samt vidtar åtgärder för att något liknande inte ska hända igen.

– Det är olyckligt att kateterns tveksamma läge inte noterades vid den röntgenkontroll som gjordes. Trots att man valt en ultraljudsledd teknik som ökar säkerheten vid införandet av katetern så kunde detta ske, säger chefläkare Roger Skogman.

– I det här fallet ledde det till att vissa läkemedel gavs i en artär i stället för en ven, vilket i sin tur kan ha bidragit till att patienten drabbades av en förlamning.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.