Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En 55-årig man avled till följd av hjärtstopp efter ett hanteringsfel vid tolkning av mannens EKG-svar. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

Under oktober 2021 träffar en 55-årig man en läkare för ett planerat återbesök vid vårdcentralen. Under besöket berättar han om symtom som läkaren tolkar som möjligt hjärtrelaterade. Läkaren ordinerar därför adekvat provtagning och EKG, varav resultat tolkas som normalt.

Dagen därpå drabbas patienten av ett plötsligt hjärtstopp och avlider trots återupplivningsförsök.

Vid vårdcentralens genomgång av händelsen uppdagas att läkaren granskat en annan patients EKG-svar. Det svaret visade inte tecken på hjärtrelaterade hälsotillstånd. Däremot visade EKG-svaret som togs på den aktuella mannen tecken på hjärtrelaterade hälsotillstånd som skulle ha lett till akut transport till sjukhus.

Vårdcentralen har nu gjort en noggrann genomgång av vilka rutiner som finns gällande granskning av EKG-svar, samt vidtagit åtgärder för att förhindra att liknande händelse inträffar igen. Händelsen och bakomliggande faktorer samt åtgärdsplan har även spridits till övriga vårdcentraler i länet för att säkerställa att säkra rutiner finns på alla vårdcentraler.

– Vi kan inte nog understryka hur viktigt det är att all vårdpersonal säkerställer rätt identitet i samband med vårdåtgärder vid alla patientkontakter. I stressade situationer inom vården finns alltid en risk att misstag begås. Regionen arbetar kontinuerligt med att förbättra medicinska rutiner men även olika IT-stöd för att kompensera för eventuella mänskliga misstag, säger Roger Larsson, chefsläkare inom primärvården Region Dalarna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.