Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En ofullständig sammanfattning av ett vävnadsprovssvar kan ha bidragit till att en patient fått sin cancerdiagnos försenad. Region Dalarna gör nu en lex Maria anmälan och har vidtagit åtgärder.

År 2019 söker sig en patient till hudkliniken i Falun på grund av en nytillkommen hudförändring. Hudförändringen bedöms först som godartad och ett vävnadsprov tas i samband med besöket för närmare analys i mikroskop. I svaret från patologen beskrivs provet som svårbedömt, vilket leder till att provet skickas till Uppsala lasarett för ytterligare analys.

I ett långt svar från Uppsala lasarett beskrivs hudförändringen som svårbedömd, malignitet bedöms dock inte föreligga. Det långa svaret från Uppsala sammanfattas sedan hos patologen i Falun. I sammanfattningen påtalas inte att förändringen är svårbedömd. Svaret skickas därefter till hudkliniken.

Patienten får besked om att hudförändringen är godartad.

Ett år senare återkommer patienten då hudförändringen tillvuxit; misstanke uppstår då om malignt melanom (elakartad hudförändring). Ett nytt vävnadsprov bekräftar diagnosen och behandling inleds.

– Då svaret som skickades till hudkliniken inte var det fullständiga svaret från Uppsala, utan en sammanfattning av svaret som utfördes hos patologen i Falun, kan ett missförstånd ha uppstått. Vi kan inte utesluta att handläggningen hade blivit annorlunda om hudkliniken fått ta del av det fullständiga svaret från början. Vi har därför beslutat att göra en anmälan till IVO enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare.

Åtgärder för att minska risken för liknande händelser har nu vidtagits. Vid konsultation från patologen till annan region går hela svaret numera till hudkliniken. Samtliga fall där konsultation sker från patologen till annan region tas nu upp på hudkliniken för gemensam diskussion i läkargruppen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.