Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En 63-årig kvinna fick sin diagnos och behandling försenad på grund av ett hanteringsfel vid lagringen av hennes röntgenbilder. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

Sommaren 2020 insjuknar en 63-årig kvinna i en covid-19-infektion. Hon vårdas en tid på sjukhus med syrgasbehandling.

Tre månader senare söker hon vård på akutmottagningen i Falun då hon fortfarande har långdragna andningsbesvär, bröstsmärtor och känner sig orkeslös. En skiktröntgen av lungorna genomförs för att ta reda på om det kan handla om lungemboli*. Man får svar att man inte finner tecken på det.

Besvären fortsätter och efter flera utredningar utförs sex månader senare en ny undersökning, återigen med frågeställning lungemboli. Den här gången visar det sig att hon har blodproppar i bägge lungorna och behandling med blodförtunnande medicin sätts in.

Vid eftergranskning av den först utförda undersökningen uppdagas att ett fel inträffat vid lagringen av kvinnans röntgenbilder, vilket lett till att man vid granskning ovetandes bedömt en annan patients bilder. Den korrekta röntgenundersökningen visade redan då blodproppar i bägge lungorna.

– Region Dalarna väljer att göra en lex Maria-anmälan av på grund av det inträffade. Vid kronisk lungembolism är det viktigt med tidigt insatt behandling för att minska risken för bestående skador på lungorna, säger chefläkare Nils Kuylenstierna.

Verksamheten har nu genomfört utbildningsinsatser och uppdaterat rutiner för att något likande inte ska inträffa igen.

* Lungemboli efter Covid-19 infektion innebär att en eller flera blodproppar fastnat/bildats i artärer och artärkronor i lungorna.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.