Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan

Brister i rutiner för att hantera röntgensvar bidrog till att en patient fick försenad cancerdiagnos. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En patient i 75-årsåldern söker vård på grund av svullna ben och trötthet. Läkare konstaterar blodpropp i en lunga och ger behandling för det. Röntgenundersökningen visar att patienten även har en förändring i en lunga som är svår att tolka och en ny skiktröntgen beställs för att följa upp den. Patienten besöker regelbundet mottagningen då han har ett flertal sjukdomar och planen är att röntgensvaret ska följas upp vid nästa läkarbesök.

Vid nästa besök träffar patienten en annan läkare som inte uppmärksammar att det gjorts en röntgenundersökning. Ett och ett halvt år senare görs en skiktröntgen av andra orsaker. Då uppmärksammas förändringen i lungan igen, den ger misstanke om lungcancer och patienten remitteras direkt till lungkliniken för fortsatt utredning och behandling.

När händelsen utreds visar det sig att det fanns brister i överrapporteringen mellan hyrläkare och i hanteringen av röntgensvar.

– Enligt rutin ska hyrläkare följa upp varandras röntgensvar. Den rutinen har inte varit tillräckligt känd, vilket medförde att svaret i det aktuella fallet inte uppmärksammades. Det råder brist på fasta läkare i vissa verksamheter, och vare sig det handlar om hyrläkare eller hög personalomsättning av andra orsaker medför det att det blir svårare att ha koll på aktuella rutiner. I detta fall fick det allvarliga konsekvenser, säger Anna Svärd, chefläkare, Region Dalarna.

För att förhindra att liknande händelser inträffar igen har mottagningen förbättrat introduktionen av hyrläkare med tydligare instruktion att bevaka svar även på undersökningar som beställts av tidigare hyrpersonal. En ny rutin har dessutom införts, enligt vilken en fast anställd läkare regelbundet kontrollerar att alla röntgensvar är hanterade.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.