Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan

En kvinna fick varaktiga besvär efter att ha drabbats av en benfraktur utomlands som ledde till amputation. Efter fortsatta besvär och olika behandlingar upptäcktes en kvarglömd kompress. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En 65-årig kvinna med bakomliggande sjukdomar befinner sig 2016 utomlands när hon får en fraktur i vänster ben och opereras. Kvinnan får sedan besvär med infektion i benet som leder till tre operationer utomlands. På grund av fortsatt utebliven läkning med infektion beslutas det 2019 om amputation av vänster ben, vilket sker på ett svenskt sjukhus utanför regionen.

Kvinnan har fortsatta besvär med infektion i amputationsstumpen och försök till olika behandlingar, inklusive antibiotika och operationer för att rensa rent i sår-området, görs utan någon varaktig förbättring. Hösten 2021, två och ett halvt år efter amputationen, noteras en misstänkt kompress sticka ut ur sårområdet och vid en ny operation hittas kvarvarande kompresser.

– Vid utredning av denna händelse så är det svårt att kunna se vid exakt vilket tillfälle kompresser glömdes kvar. Patienten har haft sitt svårläkta sår ända sedan frakturen. Men det torde dock vara utom tvivel att kompresserna har utgjort en grogrund för långdragen infektion med svårläkta sår, svår smärta, långvarig infektion, långvarig antibiotikabehandling och utebliven läkning. Verksamheten har säkrat upp med åtgärder vid hantering av kompresser vid operationer och såromläggningar för att undvika liknande händelser i framtiden, säger chefläkare Helena Hellström.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.