Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan

En gravid kvinna kontaktade vården upprepade gånger på grund av besvär i slutskedet av graviditeten. I samband med detta uppdagades att hon fått en ovanlig komplikation och att barnet drabbats av syrebrist. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En kvinna som befinner sig i slutskedet av sin graviditet kontaktar vården vid flera tillfällen under en tiodagars period på grund av trötthet, illamående och minskade fosterrörelser. Hon får då lugnande besked samt hänvisas i första hand till sin barnmorska på vårdcentralen.

Vid planerad kontroll på vårdcentralen noterar barnmorskan att kvinnan har ett på gränsen till förhöjt blodtryck men i övrigt normala värden. Hon planeras därför in på ett återbesök tre dagar senare för uppföljning enligt rutin.

Dagen efter det planerade kontrollbesöket kontaktar kvinnan barnmorskan via mejl med önskemål om att tidigarelägga återbesöket då hon mår sämre och kräks. Barnmorskan ser mejlet först en dag senare och hänvisar då kvinnan till förlossningsenheten. Kvinnan kontaktar förlossningsenheten och får då komma in direkt. Besöket resulterar i urakut (omedelbart) kejsarsnitt på grund av syrebrist hos fostret. Det framkommer att kvinnan drabbats av graviditetsutlöst leversvikt, ett mycket ovanligt men akut tillstånd. Kvinnan återhämtar sig efter intensivvård men barnet har dessvärre en hjärnskada på grund av syrebrist.

– De symtom som kvinnan uppvisade inledningsvis är relativt vanliga i slutet av en graviditet, men att bakomliggande orsak skulle vara en graviditetsutlöst leversvikt är mycket ovanligt, säger chefläkare Helena Hellström.

– Det är viktigt att vara medveten om att tillståndet finns och att vara särskilt uppmärksam på om någon hör av sig upprepade gånger med symtom. I detta fall är journaldokumentationen något bristfällig, vilket kan ha bidragit till att kvinnans tillstånd inte uppmärksammades. Både vårdcentral och förlossningsenhet har gått igenom fallet och sett över sina rutiner för att dra viktig lärdom från det samt förhindra att liknande händelse inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.