En 82-årig man informerades inte om att hans blodprov visat tecken på prostatacancer och remiss skickades inte för vidare utredning. På grund av det gör Region Dalarna nu en lex Maria-anmälan.
Några dagar efter sin förlossning får en kvinna smärtor och förs till akuten med ambulans. Efter brister i vårdflödet vid omhändertagandet av patienten har åtgärder gjorts och nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.
En röntgenremiss ändrades från skiktröntgen till konventionell röntgen vilket ledde till att en kvinnas behandling fördröjdes. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och nya rutiner har införts.
En 56-årig hjärtsjuk man får av misstag adrenalin istället för morfin under en akut transport till Falu lasarett. Åtgärder har vidtagits och nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.
En patient fick sin cancerdiagnos försenad på grund av att ett röntgensvar blev liggande. Rutinerna har skärpts och nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.
Patienter med kroniska lungsjukdomar såsom KOL löper extra stor risk att drabbas av ett allvarligt sjukdomsförlopp vid luftvägsinfektioner. Det är därför viktigt att de omhändertas på ett strukturerat sätt när de söker vård. "Vården bör också ha en lägre tröskel för att behandla med antibiotika jämfört med när friska individer söker för liknande besvär," säger Roger Larsson, chefläkare.
En 69-åring man får sin cancerdiagnos fördröjd på grund av att rutiner kring provsvar och symtombild inte följts: "I det här fallet har man frångått de standardiserade vårdförloppen vilket är ytterst beklagligt då det sannolikt fördröjt patientens diagnos," säger Roger Larsson, chefläkare Region Dalarna.
Trots nya symtom, en stor viktnedgång och upprepade besök på vårdcentral remitterades inte en kvinna till specialistvården för fördjupad utredning. "Patienten hade dessutom buksmärta, illamående och frekventa kräkningar vilket långt tidigare borde lett tankarna till en misstanke om elakartad sjukdom i buken," säger Roger Larsson chefläkare i Division primärvård i Region Dalarna.
Feltolkade provsvar ledde till att en kvinna i 75-årsålderna sannolikt fick fel sorts antibiotika. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan och vidtar åtgärder för att en liknande händelse inte ska ske igen.
Bristande följsamhet av rutin ledde till komplikationer och längre vårdtid för en man i 80-årsåldern. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmäla på grund av det inträffade.
En man i 70-årsåldern blev inte kallad till ett planerat återbesök: "Vi gör nu en lex Maria-anmälan då patienten inte har blivit kallad till det planerade återbesöket och en allvarlig diagnos har blivit fördröjd," säger chefläkare Helena Hellström, Region Dalarna.
En 76-årig man med kronisk lungsjukdom fick mycket svåra andningsproblem efter intag av läkemedel och hans liv gick inte att rädda. Nu gör Region Dalarna en lex Maria-anmälan.
