Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En äldre kvinna fick en försenad diagnos av livmodercancer efter att ha sökt vårdcentralen upprepade gånger. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En äldre kvinna berättar för sin vårdcentralsläkare om blodiga flytningar sedan någon månad och ömhet i nedre delen av buken. Läkaren noterar också att blodvärdet har sjunkit och bokar in ett snart återbesök för gynekologisk undersökning. Vid undersökningen noteras ingen pågående blödning, men flytningar som tolkas som bakteriell vaginos, en obalans i slidans bakterieflora. Kvinnan får lokal behandling, men blir inte bra. Hon träffar därefter flera olika läkare och sjuksköterskor. Odling tas och antibiotika sätts in utan nämnvärd effekt. Efter två månader får kvinnan en kraftig blödning från underlivet och måste tillkalla ambulans. På sjukhuset konstateras en spridd livmodercancer.

– Läkaren hade avsett att skriva remiss till kvinnokliniken enligt rutin men ställde en annan diagnos och dessvärre omprövades sedan aldrig denna vid kommande vårdkontakter. Uppgiften om vaginal blödning verkar ha tappats bort och därmed fick patienten en försenad cancerdiagnos. Vi bedömer händelsen som en allvarlig vårdskada och gör därför en anmälan enligt lex Maria, säger David Iggman, chefläkare.

Verksamheter har vidtagit åtgärder för att minska risken att liknande händelser upprepas. Bland annat införs ett teambaserat arbetssätt för ökad kontinuitet och insatser genomförs för ökad fast läkarbemanning samt särskild fortbildning till sjuksköterskegruppen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.