Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En äldre kvinna drabbades av livmodercancer efter felaktig östrogenbehandling under många års tid. Region Dalarna gör därför en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En kvinna ringer sin vårdcentral för att diskutera sin hormonbehandling mot klimakteriebesvär, som hon använt i många år. Hon beskriver att läkemedlet hjälper mot värmevallningar men ger även klåda och håravfall. Hon får prata med en hyrläkare som byter läkemedel till en sort som inte innehåller det syntetiska gulkroppshormonet gestagen, enbart östrogen. Receptet förnyas sedan årligen, både på vårdcentralen och vid annan klinik.

Fjorton år senare drabbas kvinnan av blödning från slidan och remitteras från vårdcentralen till kvinnokliniken, där man konstaterar att livmoderslemhinnan är förtjockad. Det tas ett cellprov som visar cancer i tidigt stadium och att livmodern behöver opereras bort.

– Hos kvinnor som har livmodern kvar behöver östrogentabletter kombineras med gestagen, annars kan slemhinnan växa okontrollerat och övergå i cancer. Det är tydligt angivet i våra behandlingsrekommendationer, säger David Iggman, chefläkare.
– Tyvärr byttes läkemedlet till en sort utan gestagen, vilket uppmärksammades när patienten utvecklat en cancer. En bidragande orsak var att journalanteckningen med den felaktiga ordinationen skrivits i ett tidigare journalsystem som inte längre fanns lättåtkomligt att läsa. Även om prognosen är god utsattes patienten för en onödig risk och en onödig operation. Vi bedömer därmed händelsen som en allvarlig vårdskada och upprättar en lex Maria-anmälan, säger David Iggman.

Vårdcentralen uppger att nuvarande fast personal har god kännedom om behandlingsriktlinjerna. Dock vidtas åtgärder för att säkerställa att läkare som utfärdar recept har tillräcklig tid avsatt för att hinna kontrollera att ordinationen är korrekt. Region Dalarnas läkemedelsavdelning planerar också för informationsinsatser för att undvika att liknande fel upprepas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.