Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Ett nyfött barn skadades efter bristande fosterljudsövervakning. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En tidigare frisk kvinna i Dalarna utvecklar sent i sin graviditet tecken till havandeskapsförgiftning. Hon läggs därför in på förlossningen för igångsättning med hjälp av så kallad ballongvidgning. I samband med detta ordineras upprepad övervakning av fosterljud med CTG-kurva där man mäter fostrets aktivitet och livmoderns sammandragningar via elektroder på buken. På kvällen vid ballongsättning är fosterljuden normala. Trots smärtor under kvällen och natten görs inga nya mätningar.

Efterföljande morgon vid 08-tiden kontrolleras fosterljuden med CTG-kurva och det visar då att fostret inte mår bra. Sköterskan tar då sedvanliga prover och ger mediciner som minskar värkar och förbättrar situationen för fostret.

Trots upprepade försök med läkemedel så försämras fosterljuden åter och beslut tas om akut kejsarsnitt.

När barnet kommer ut är det svårt sjukt med syrebrist, lungblödning och inandning av avföringsblandat fostervatten. Barnet behöver flyttas omgående till specialiserad respiratorbehandling och neonatalvård i Uppsala. Barnet återhämtar sig successivt under vård och har idag inga kända komplikationer.

– Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria. Det är viktigt att rutiner fungerar och att givna ordinationer följs, särskilt i situationer där vi på förhand vet att det föreligger risker för allvarliga komplikationer. Region Dalarna väljer därmed att göra en lex Maria-anmälan, säger Daniel Hindemo, chefläkare.

Efter utredning och analys av det inträffade har man på förlossningen gjort ett genomgripande arbete för att förhindra att liknande händelser skall inträffa igen. Man konstaterar att det finns adekvata rutiner och beslutsstöd där man nu genomfört utbildningsinsatser och genomgång av arbetssätt för att försäkra sig om att dessa följs.

– I en högrisksituation som denna är det angeläget att rutiner och ordinationer följs. I en komplex miljö och situation som denna är det alltid risk att något missas, och det är just därför vi i sjukvården måste jobba kontinuerligt med att förbättra befintliga rutiner och se till att de fungerar, säger Daniel Hindemo.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.