Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Fördröjning i att säkerställa andningen uppstod vid akut omhändertagande av ett svårt sjukt nyfött barn. Detta innebar en allvarlig risk för barnet och Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan.

En gravid kvinna kontrolleras på förlossningsavdelningen. Då fosterövervakningen visar avvikande värden beslutas om ett akut kejsarsnitt. När barnet kommer ut är det slappt, andas inte och har låg hjärtrytm. Barnets andning stöttas först via andningsmask, men då det inte blir någon förbättring intuberas barnet, vilket innebär att en plasttub förs ner i luftvägarna för mer effektiv andningshjälp. Flera personer i teamet runt barnet uppfattar därefter att bröstkorgen höjer sig, därför görs bedömningen att tuben ligger rätt. Trots det förbättras inte barnet och hjärtkompressioner påbörjas. Syresättning och hjärtrytm är fortsatt låg utan förbättring på de åtgärder som vidtas. När bakjour anländer upptäcks att tuben sitter fel och att barnet därför inte fått den andningshjälp antagits.

Efter justering av tubläget förbättras barnet snabbt. Barnet överlever och hämtar sig bra. Vid uppföljning av barnet ses en normal utveckling men en ögonpåverkan som kan vara en följd av händelsen.

– Den utredning som genomförts visar att arbetet runt barnet inte varit optimalt. Samarbetet ska i akuta situationer ske strukturerat enligt en specifik rutin, med tydlig utvärdering av varje steg. Först ska luftväg och andning säkerställas, därefter går man vidare till hjärtkompressioner. I det här fallet uppstod en mycket stressad situation där dialogen blev otydlig och samtalsklimatet bristfälligt. Det påverkade teamets samarbete negativt och bidrog till att arbete och utvärdering enligt ABC (luftväg, andning, cirkulation) inte fungerade optimalt, säger Anna Svärd, chefläkare, Region Dalarna.
– Man borde i ett tidigare skede ha ifrågasatt tubens läge och kontrollerat det, i stället för att gå vidare med hjärtkompressioner. Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan.

För att kunna hantera akuta situationer genomförs regelbundet simuleringsövningar för all berörd personal. Det säkerställs nu att alla har genomgått denna utbildning nyligen, med ett extra fokus på betydelsen av en konstruktiv dialog. Flera åtgärder, såsom utbildning och ökad tydlighet i larmrutiner, har redan genomförts.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.