Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man fick försenad diagnos av hudcancer efter upprepade besök på vårdcentralen. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade.

En man kring pensionsåldern kontaktar vårdcentralen för flera hudförändringar på överkroppen och i ansiktet. Mannen träffar en hyrläkare på vårdcentralen, denne planerar att ta vävnadsprover från hudförändringar på överkroppen men en annan hudförändring vid mannens tinning hinner läkaren inte handlägga. Det planeras istället till ett senare besök, vilket sedan inte blir av.

Sex månader senare har hudförändringen vid tinningen blivit sårig med omgivande fläckar. En annan läkare misstänker att det rör sig om malignt melanom, en typ av hudcancer, och mannen remitteras till öronläkare som bekräftar misstanken. En större operation görs med hudtransplantation vilket ger kvarvarande besvär med svullnad kring ögat och svårigheter med att läsa.

– Det är beklagligt att den farliga förändringen på tinningen inte uppmärksammandes genast, då hade den varit lättare att åtgärda, säger David Iggman, chefläkare, Region Dalarna.

– Den försenade diagnosen har dessutom utsatt patienten för en ökad risk för spridning av sjukdomen. Läkaren på vårdcentralen har frångått rutinerna och inte heller nyttjat befintlig möjlighet till diagnostisk hjälp av hudläkare. Vi bedömer händelsen som en allvarlig vårdskada och gör därför en anmälan enligt lex Maria, säger David Iggman.

Åtgärder har gjorts genom förtydligande av rutiner och vårdcentralen arbetar med att rekrytera ytterligare fast personal med hög medicinsk kompetens.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.