Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En medelålders man fick spritt malignt melanom efter att en mörk hudförändring bortopererats på vårdcentralen 2,5 år tidigare. Region Dalarna upprättar en lex Maria-anmälan.

En frisk man i 50-årsåldern kontaktar sin vårdcentral angående en centimeterstor mörk hudförändring på en örsnibb. En läkare under vidareutbildning (ST) skär bort förändringen och sätter fyra stygn, men av oklar anledning skickas preparatet inte på vävnadsanalys. Två och ett halvt år senare söker mannen på nytt, nu för en stor knöl på samma sida av halsen. En utredning visar spritt malignt melanom som inte längre är botbar.

– Det var mycket olyckligt att den avlägsnade förändringen inte skickades på vävnadsanalys, säger David Iggman, chefläkare.
– Vi misstänker att det var den ursprungliga tumören som skars bort. Om man hade insett allvaret hade vården tidigare kunnat vidta ytterligare åtgärder, vilket hade inneburit en bättre prognos. Vi bedömer händelsen som en allvarlig vårdskada och gör därför en anmälan enligt lex Maria.

Utöver befintlig rutin att skicka avlägsnade pigmentfläckar på vävnadsanalys har Region Dalarna för att minska risken för liknande händelser infört möjlighet till teledermatoskopi, vilket innebär att vårdcentralens läkare snabbt kan få hjälp av hudläkare med bedömning av pigmentfläckar.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.