Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man avled efter att ha fått en försenad diagnos av varhärd i ena lungan. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En man i 75-årsåldern kommer till akutmottagning på grund av matleda, trötthet och nedsatt allmäntillstånd. Mannen får behandling med antibiotika för ett sår som misstänks vara infekterat och remiss skickas till vårdcentralen för utredning av blodbrist.

Fyra dagar senare återkommer mannen till akuten efter att ha fallit i hemmet. Han är trött och orkeslös och blodvärdet har sjunkit ytterligare. Han läggs in och får antibiotikabehandling mot misstänkt urinvägsinfektion och sår på foten. En röntgenundersökning av lungorna visar vätska i lungsäcken och varhärd (empyem) misstänks i ena lungan. Efter två dygn på vårdavdelning förbättras mannens allmäntillstånd och han skrivs ut.

Under följande veckor försämras mannens andning och allmäntillstånd successivt. När han kommer till sjukhuset igen är det flera organ som sviktar och trots vård på intensivvårdsavdelning avlider mannen efter några dagar.

– Under den första vårdtiden uppmärksammade man inte att röntgenundersökningen visade en misstänkt varhärd (empyem). I och med det gavs inte rätt behandling i första skedet. Om adekvat behandling påbörjats tidigare hade det påverkat vårdförloppet och möjligen hade dödsfallet kunnat undvikas, säger Marcel Sadeghi, chefläkare i Region Dalarna.

– Vi ser allvarligt på det som inträffat. Det är en risk för patientsäkerheten när väsentlig information missas och därför gör vi en anmälan enligt lex Maria, säger Marcel Sadeghi.

Åtgärder har gjorts med bland annat rutiner för att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.