Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En äldre man skickades hem från vårdcentralen med allvarliga proppar i lungorna. Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En man i 75-årsåldern söker sin vårdcentral för andfåddhet vid korta promenader, han hostar och upplever att hjärtat slår snabbt. Det tas ett EKG som visar avvikelser och blodtrycket är förhöjt. En hyrläkare beställer en akut lungröntgen och mannen får recept på hostmedicin. Nästa morgon svimmar han i hemmet och förs med ambulans till Falu lasarett, där man konstaterar centrala proppar i lungorna. Mannen får propplösande behandling på intensivvårdsavdelningen och hans tillstånd blir förbättrat, men får i samband med det en muskelblödning eftersom han ramlat när han svimmade. Han får därefter långvariga smärtor i benet.

– Patientens symptom i kombination med EKG-avvikelserna var allvarliga och borde ha föranlett en remiss till akutmottagningen, säger David Iggman, chefläkare.
– Nu hamnade han i ett livshotande tillstånd i hemmet. Därtill fick han kvarstående smärtor som sannolikt kunde ha undvikits om rätt åtgärder vidtagits direkt. Vi ser allvarligt på händelsen och gör därför en anmälan enligt lex Maria.

– En bakomliggande faktor var enligt utredningen att patienten bokats på en alltför kort akuttid. Verksamheten ser över sina rutiner för att bättre anpassa planerad tidsåtgång till sjukdomens svårighetsgrad, så att läkarna ges förutsättningar att göra korrekta medicinska bedömningar, säger David Iggman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.