Region Dalarna gör lex-Maria anmälan

En patient avled efter att under sin vårdtid fått flera trycksår som blev infekterade. Åtgärder har vidtagits för att förhindra liknande händelser och Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade.

En äldre person, med uttalad risk att utveckla trycksår, blir inlagd på en vårdavdelning. Personen har i hemmet en luftväxlande madrass men det tar flera dagar innan hen får en sådan madrass på vårdavdelningen.

Under vårdtiden utvecklas djupa trycksår som efter några månader blir infekterade och personen avlider till följd av dessa.

– När en person vårdas på en vårdinrättning ska en strukturerad riskbedömning om bland annat trycksår göras, ett strukturerat riskbedömningsinstrument ska användas och riskbedömningen ska dokumenteras liksom eventuella åtgärdsförslag, säger Robert Blomgren, chefläkare i Region Dalarna.

– I det här fallet genomfördes ingen strukturerad riskbedömning, dessutom var dokumentationen om trycksåren bristfällig och att trycksåren sedan blir infekterade leder till att personen avlider. Då detta fick allvarliga konsekvenser gör Region Dalarna en lex-Maria anmälan.

Verksamheten har vidtagit åtgärder i form av bland annat utbildningsinsatser för att undvika att liknande händelser ska ske igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.