Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En äldre man fick en försenad diagnos av förträngning av hjärtklaff vilket sannolikt bidrog till att mannen avled. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria anmälan med anledning av detta.

En man i 80-årsåldern med känd hjärt-kärlsjukdom remitteras från vårdcentral till hjärtmottagning på grund av tilltagande andfåddhet och blåsljud över hjärtat. Planen är att mannen ska komma på ett besök till hjärtmottagningen inom två månader, men på grund av långa köer äger besöket rum nio månader senare än planerat.

Vid besöket konstateras en tät förträngning i aortaklaffen som förklaring till mannens symtom. En utredning påbörjas inför operation. Innan utredningen hunnit slutföras blir mannens tillstånd hastigt sämre och han söker akut vård. Han har då ytterligare försämrad hjärtfunktion och har fått en ny hjärtinfarkt. Trots behandling avlider mannen.

– Den försenade utredningen medförde att förträngningen i aortaklaffen inte kunde behandlas i tid och det bidrog sannolikt till dödsfallet. Vi ser en risk för patientsäkerheten när väntetiden blir så lång, och därför görs en anmälan enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare i Region Dalarna.

– Resurserna är otillräckliga för att bedöma alla patienter så snabbt som man skulle önska, arbetssätt och prioritering av remisser ses nu över för att minska risken för sen upptäckt av allvarliga tillstånd.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.