Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan efter att mycket högt blodtryck hos en ung kvinna inte uppmärksammats på en akutmottagning.

En kvinna i 20-årsåldern med bakomliggande sjukdom inkommer med ambulans till akutmottagningen. Hon har huvudvärk, andningsbesvär, smärtor i nacken och har kräkts. Hon har även buksmärta och bröstsmärtor.

En utbildningsläkare konstaterar svullna ben, blodbrist samt ett påtagligt förhöjt blodtryck och diskuterar med sin bakjour. Läkarna fokuserar på blodbristen samt att patienten har svullna ben och planerar för utredning och uppföljning av det. De bedömer att det förhöjda blodtrycket beror på stress och patienten får en blodtryckssänkande tablett, men blodtrycket följs sedan inte upp ytterligare och patienten återgår till sitt boende.

Fyra dagar senare blir patienten medvetslös och krampar och när hon kommer in till akutmottagningen har hon extremt högt blodtryck. Man konstaterar att hon är gravid, har havandeskapsförgiftning och behöver förlösas akut.

– Blodtrycket var så pass högt vid första besöket att det borde ha utretts och följts upp det mer noggrant, säger Anna Svärd, chefläkare, Region Dalarna.
– Den utredning som genomförts visar dels att utbildningsläkaren var ny på akutmottagningen, hade fått en otillräcklig introduktion och upplevde hög stress i situationen, dels att sjuksköterskor på akuten inte säkerställt att läkaren gett besked om vilken övervakningsnivå som var aktuell för patienten.

Region Dalarna gör en anmälan enligt lex Maria och vidtar åtgärder för att minimera risken för liknande händelser. Introduktionen av utbildningsläkare har förbättrats och rutinen kring att klargöra vilken övervakningsnivå som är aktuell har skärpts.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.