Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En kvinna fick en hjärtinfarkt efter att hon fått rådet att göra uppehåll med sina blodförtunnande mediciner. Region Dalarna gör därför en lex Maria-anmälan.

En kvinna i 65-årsåldern som tidigare gjort ballongsprängning i kranskärlen med stent söker sin vårdcentral på grund av högt sittande buksmärtor. Patienten tror själv att smärtan kan bero på de två blodförtunnande läkemedlen hon har. En hyrläkare ger rådet att hon kan göra tre dagars uppehåll med de blodförtunnande läkemedlen och hon får ökad dos magsyrahämmande medicin. Tre dagar senare försvåras smärtorna. Hon tas till Falu lasarett med ambulans. Där konstateras en ny, mindre hjärtinfarkt, som kan ha orsakats av den avbrutna läkemedelsbehandlingen.

– Det är riskabelt att avbryta blodförtunnande behandling hos patienter som nyligen fått stent i kranskärlen. Det kan då bildas proppar i stenten, vilket verkar ha skett i det här fallet. Läkaren på vårdcentralen borde ha rådfrågat en hjärtspecialist inför ett så riskabelt beslut, säger David Iggman, chefläkare.
– Patienten har genomgått kompletterande ballongsprängningar med gott resultat, men vi bedömer ändå det inträffade som en allvarlig vårdskada. Vi ser allvarligt på händelsen och upprättar en anmälan enligt lex Maria. Lärdomarna från fallet sprids bland regionens läkare för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.