Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En man drabbades av en kraftig infektion efter att han i samband med utskrivning från vården inte fått information om att inte fortsätta ta ett immunförsvarsminskande läkemedel han behandlats med. Region Dalarna ser allvarligt på händelsen och väljer att göra en lex-Maria anmälan.

En äldre man vårdas för stopp i sin stomi efter en tidigare canceroperation. Under vårdtiden försämras mannens allmäntillstånd och han drabbas av påverkan på flera organ och en infektion. Patienten behandlas sen tidigare med immunförsvarsminskade läkemedel, behandlingen avslutas och hans allmäntillstånd förbättras därefter.

I samband med att mannen skrivs ut missar den utskrivande läkaren att informera mannen om att han inte ska fortsätta ta det immunförsvarsminskande läkemedlet, därför fortsätter han ta läkemedlet. Patienten blir inlagd akut några veckor senare, nu med en kraftig infektion och starkt avvikande prover. Han drabbas av slemhinneinflammation samt spontana blödningar. En utredning kring händelsen visar att det immundämpande läkemedlet orsakat infektionen.

– Läkemedelsändringar är viktiga att förmedla till patienterna på ett säkert sätt. Man bör säkerställa att patienten uppfattat förändringarna och att detta dokumenteras på ett lättförståeligt sätt i ett så kallat utskrivningsmeddelande. Den långa och komplexa vårdtiden gjorde det svårt att få med all information. Det är dock av yttersta vikt att förmedla den här typen av information till patienten. Vi ser allvarligt på det som hänt och gör därför en lex Maria-anmälan. Den berörda kliniken har informerat om det inträffade och har säkrat upp rutinerna för detta, säger chefläkare Roger Skogman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.