Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En patient fick inte sina blodförtunnande läkemedel efter hjärtinfarkt på grund av otydlig kommunikation mellan vårdavdelning och kommun. Region Dalarna påbörjar ett arbete med att förtydliga kommunikationen i samband med utskrivning och gör en lex Maria-anmälan.

En patient i 70-årsåldern drabbas av akut hjärtinfarkt och vårdas på hjärtavdelning. Patienten genomgår ballongvidgning med insättande av stent (vidgande nät). Sedvanlig medicinering efter hjärtinfarkt sätts in, inklusive blodförtunnande läkemedel.

Patienten har sedan tidigare hemtjänstinsatser och har senaste veckorna även fått påminnelser av hemtjänst om att ta läkemedel från dosett på grund av tilltagande minnessvårigheter. En läkare på hjärtavdelningen initierar därför dosförpackade läkemedel från apoteket i samråd med ansvarig vårdcentral, samt att hjärtavdelningen ska skicka med läkemedel fram till det kan starta. Efter hemkomsten tackar patienten nej till hemtjänstbesök och avböjer därmed all hjälp med medicinering närmsta dagarna efter hemkomst.

Några dagar efter hemkomst drabbas patienten av plötsligt hjärtstopp i hemmet och avlider trots insatser från ambulans. Utredningen visar att rapportering till och samverkan med kommunen varit otillräcklig, då ingen på mottagarsidan uppfattat att de fått uppdraget att säkerställa att patienten fick sina läkemedel.

– Utebliven medicinering första tiden efter en hjärtinfarkt, där man har behandlat med ballongvidgning och insättande av stent i kranskärlen, medför risk för att utveckla blodpropp i stentarna. En sådan komplikation är ovanlig, men kan leda till en ny hjärtinfarkt och i de allvarligaste fallen till dödsfall. I det aktuella fallet visade det sig att dödsfallet inte berodde på en sådan blodpropp, säger chefläkare Anna Svärd.

– Händelsen hade dock kunnat få allvarliga följder och vi ser ett behov av att kommunikationen mellan vårdavdelningar och kommunen förbättras. Region Dalarna har därför beslutat att anmäla händelsen enligt lex Maria.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.