Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Ett barn fick fem gånger för hög dos av blodförtunnande läkemedel. Misstaget medförde inte någon skada för barnet, men för att undvika att liknande händelser inträffar igen väljer Region Dalarna att göra en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

Ett barn som drabbats av virusinflammation i hjärnan vårdas på regionsjukhus. Under vårdtiden får barnet även blodproppar i stora blodkärl och får daglig behandling med blodförtunnande läkemedel för att lösa upp dem. Virusinflammationen har medfört små blödningar i hjärnan och man delar därför upp den blodförtunnande behandlingen i en dos på morgonen och en på kvällen för att minska risken att blödningen förvärras.

Barnet flyttas sedan till hemsjukhuset i Dalarna för fortsatt vård. När det blodförtunnande läkemedlet ges på hemsjukhuset får barnet av misstag en dos som är fem gånger högre än avsett. Detta upptäcks efter fyra dagar och man gör då ett kortare uppehåll i behandlingen och fortsätter sedan med den korrekta dosen. När man upptäcker feldoseringen görs omedelbart en undersökning av hjärnan med skiktröntgen. Undersökningen visar inte någon blödning och barnet bedöms inte ha fått några negativa effekter av den höga dosen blodförtunnande läkemedel.

– I det aktuella fallet medförde den felaktiga doseringen inte någon skada för barnet. Händelsen hade dock kunnat få negativa konsekvenser. Att ge blodförtunnande läkemedel till en patient som har små blödningar i hjärnan innebär en risk och läkemedlet måste tillföras i en så låg men effektiv dos som möjligt. Vi anmäler därför händelsen enligt lex Maria, säger chefläkare Anna Svärd.

Med anledning av det inträffade har en förändring gjorts i datajournalens läkemedelsmodul, som nu ger ökat stöd för att dosera det blodförtunnande läkemedlet korrekt.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.