Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Ett för tidigt fött barn avled av tarmvred efter bristande kommunikation mellan sjukhus. För att undvika liknande händelser väljer Region Dalarna att göra en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

Ett barn som är fött mycket för tidigt vårdas på sjukhus. Barnet har på grund av den tidiga förlossningen problem med hjärta och lungor och svårt att syresätta sig. Barnet har också problem med magen och har av och till svårt att ta emot mat via sonden men läget bedöms vara stabilt.

Barnets tillstånd försämras sedan och röntgenundersökning visar en bild som kan stämma med tarmvred, vilket innebär att tarmen vrider sig runt sig själv så att blodtillförseln till tarmen hindras. Kontakt tas med barnkirurg vid regionsjukhus och beslutet blir att barnet fortsatt ska vårdas på sitt hemsjukhus. Tillståndet försämras sedan snabbt och det beslutas om transport till regionsjukhuset, men trots avancerade åtgärder går inte barnets liv att rädda.

Utredningen visar att man på regionsjukhuset i första skedet inte uppfattat situationen som så allvarlig och det konstateras att kommunikationen mellan sjukhusen kunde ha varit tydligare för att säkerställa att all väsentlig information överförts.

– Tragiskt nog gick barnets liv gick inte att rädda trots avancerade insatser. Det går inte att säga om utgången i det här aktuella fallet hade blivit en annan om barnet tagits om hand tidigare av barnkirurg eftersom barnet var skört, men eftersom vi kan se att det finns en risk att liknande händelser sker igen om kommunikationen inte är tydlig så anmäler vi händelsen enligt lex Maria, säger Anna Svärd, chefläkare Region Dalarna.

Med anledning av det inträffade pågår ett arbete med att se över kommunikationen mellan sjukhus i kritiska situationer.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.