Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Utdragen handläggning med fördröjd transport till Uppsala kan ha bidragit till att patient avled. Alla involverade verksamheter ser över sina rutiner och Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan.

En man i 75-årsåldern inkommer med ambulans till akutmottagningen på grund av bröstsmärta. Personal misstänker först hjärtinfarkt och tar EKG samt blodprov. EKG visar inte på hjärtinfarkt, och utredningen fortsätter med en skiktröntgen av aorta. Skiktröntgen visar en så kallad dissektion, en allvarlig skada i kärlväggen på aorta, som sträcker sig ända från hjärtat ned i buken. Personal tar genast kontakt med thoraxkirurgen på Akademiska sjukhuset i Uppsala, som rekommenderar snabb transport dit för operation.

Patienten har även vätska i hjärtsäcken, därmed genomförs en undersökning med ultraljud för att avgöra om tappning av vätskan behöver ske innan transport. Bedömningen är att ingen tappning ska göras. Patienten transporteras med helikopter till Uppsala, men avlider kort efter ankomst.

Utredningen visar att det skett en fördröjning från det att patienten inkom till akutmottagningen till dess att skadan på aorta upptäcktes, och en fördröjning från att skada upptäcktes till att transporten till Uppsala skedde. Denna fördröjning bedöms delvis bero på att flera verksamheter var involverade och på hög arbetsbelastning på akutmottagningen.

– När man har en svårt sjuk patient där tiden är avgörande behöver man ha tydliga rutiner både för vad som ska göras och för vem som ska ha ansvaret för att se till att arbetet löper på så snabbt som möjligt. Det är extra viktigt i situationer där många personer är involverade och när arbetsbelastningen är hög. Vi bedömer att det finns en patientsäkerhetsrisk och anmäler därför händelsen enligt lex Maria, säger chefläkare Anna Svärd.

Alla involverade verksamheter har nu sett över sina rutiner och arbetar med att säkerställa god kompetens avseende diagnostik av aortadissektion och med att ta fram ett snabbspår för patienter med aortadissektion. Verksamheterna ska också tydliggöra ansvarsfördelningen vid svårt sjuk patient som kräver omedelbar transport.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.