Region Dalarna gör lex-Maria anmälan

Ett barn fick försenad diagnos av hydrocefalus, ökad vätskehalt i hjärnan, vilket resulterade i fördröjd kirurgisk behandling. Region Dalarna gör en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade och åtgärder har vidtagits.

Ett friskt spädbarn kommer till barnavårdscentralen (BVC) för rutinkontroller. Vid fyramånaderskontrollen är tillväxt, vikt och längd, inklusive huvudomfånget, normalt. Vid sexmånaderskontrollen har huvudomfånget ökat påtagligt och vid åttamånaderskontrollen har huvudomfånget ökat ytterligare. Remiss skrivs till barn- och ungdomsmedicinska kliniken där utredning med magnetkamera visar kraftigt ökad vätskehalt i hjärnan, hydrocefalus. Två dagar efter svaret på magnetkameraundersökningen blir barnet opererat av neurokirurgen i Uppsala.

– När det noterades att huvudomfånget ökat påtagligt vid sexmånaderskontrollen borde en kontrollmätning samt utvecklingsbedömning av barnet planerats in efter en vecka, säger chefläkare Robert Blomgren.
– I detta fall fortsatte kontrollerna enligt standardschemat vilket ledde till att det kraftigt ökade huvudomfånget uppdagades först vid åttamånaderskontrollen. Därmed blev adekvat kirurgisk behandling fördröjd vilket medförde en risk för patienten. Vi ser allvarligt på det som inträffat och händelsen anmäls därför enligt lex Maria.

Verksamheten har vidtagit åtgärder för att undvika att liknande händelse ska kunna upprepas.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659}, som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.