Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En kvinna fick sin diagnos försenad och drabbades av bestående skador när en allvarlig nervpåverkan förbisågs. Region Dalarna väljer nu att göra en lex Maria-anmälan samt vidta åtgärder.

En kvinna i 30-årsåldern söker vård på akutmottagning, vårdcentral och sjukgymnast med anledning av ryggsmärtor. Hon undersöks noggrant och erhåller behandling. Symtomen förvärras och en magnetkameraundersökning genomförs. Undersökningen visar att ett stort diskbråck komprimerar nervrötterna vid ett känsligt område och kan innebära tryck på dessa nerver. Vid ett återbesök uppger kvinnan nedsatt känsel i underlivet; denna uppgift framkommer dock inte när en remiss skickas till ortopedkliniken.

En AT-läkare träffar kvinnan några dagar senare och då har känseln i underlivet försämrats ytterligare. AT-läkaren kontaktar då ortopedkliniken och kvinnan opereras akut men får tyvärr vissa kvarstående besvär.

Diskbråcket har övergått i ett så kallat Cauda equina- syndrom (CES), en ovanlig men mycket allvarlig typ av diskbråck som kan få invalidiserande följder om den inte behandlas i tid. Med anledning av det inträffade gör Region Dalarna en anmälan enligt lex Maria och vidtar åtgärder.

– En bristande kunskap om Cauda equina-syndromet är en bidragande orsak till fördröjningen av patientens operation. Det är därför ytterst viktigt att sprida information om tillståndets allvarlighet vid försening av diagnos och operation för att liknande händelser inte ska inträffa igen, säger chefläkare Roger Skogman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.