Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

En kvinna i 80-årsåldern avled efter att hon ramlat på en vårdavdelning och brutit benet. Region Dalarna har vidtagit åtgärder och gör nu en lex Maria-anmälan.

En kvinna i 80-årsåldern blir inlagd på vårdavdelning på grund av andningssvårigheter. Hon får behandling med antibiotika och har även behov av syrgasbehandling. Några dagar efter inskrivningen ramlar kvinnan och bryter ett ben när hon går till toaletten utan hjälp och utan att ta med sig sin syrgas. Det planeras för att operera benet, men kvinnans allmäntillstånd försämras och kort därefter avlider hon i komplikationer efter fallet.

Vid genomgång av händelseförloppet konstateras att det i samband med inskrivningen inte gjordes någon bedömning av hur stor risken var för att kvinnan skulle ramla.

– Det bör utföras en strukturerad fallriskbedömning på alla äldre patienter som läggs in på sjukhus och det ska dokumenteras i patientens journal. Hade det gjorts i det här fallet hade man kunnat överväga insatser för att minimera risken för fall, som larmmatta eller rörelselarm. Nu blev konsekvenserna allvarliga och vi anmäler därför händelsen enligt lex Maria, säger chefläkare Anna Svärd.

Det har nu genomförts utbildningsinsatser gällande rutiner för riskbedömningar för att undvika att något liknande sker igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.